Laserfiche WebLink
Page 16 of 20  <br />ATTACHMENT "E"  <br />  <br />RETIREMENT STATUS FORM (SIGNATURE REQUIRED)‐COUNTY RETAINS THIS FORM  <br />  <br />ALL CONTRACTORS, SERVICES CONTRACTORS, AND INDEPENDENT CONTRACTORS MUST COMPLETE AND SIGN  <br />  <br />SECTION 1:  CONTRACTOR COMPLETES THIS SECTION:  <br />  <br /> Did you retire from one of the State of Washington Retirement Systems?    __ Yes  X  No  <br />  Did you retire before age 65 using the 2008 early retirement factors (ERF)?  __ Yes  X  No  <br />  Will you be receiving direct compensation for these services?     X   Yes  __No    <br />  Will you be receiving indirect compensation for these services?    __ Yes  X  No  <br />  <br />CONTRACTOR (Full name of contractor as in DRS filings‐Please Print):____Bill Clarke_________________  <br />  <br />Signature:_____________________________  Last Four Digits of Social Security No.___3831______________  <br />  <br />Date:____10/17/2021_________________    <br />  <br />SECTION 1:  COUNTY COMPLETES THIS SECTION:  <br />[Use Member Reporting Verification (MRV) to verify the past retirement membership and document below]  <br />  <br />1.  Contractor has been a member of a Washington State Retirement System?  __ Yes  __  No  <br />  If yes, which system and plan?  <br />   <br />  __  Teacher’s Retirement System (TRS)    __ Plan 1  __  Plan 2  __  Plan 3  <br />  __  School Employees’ Retirement System (SERS)         __  Plan 2  __  Plan 3  <br />  __  Public Employees’ Retirement Systems (PERS)  __ Plan 1  __  Plan 2  __  Plan 3  <br />  __  Public Safety Employees’ Retirement System (PSERS)       __  Plan 2        <br />  __  Law Enforcement Officers’ & Fire Fighters’ Retirement System (LEOFF)   __ Plan 1  __  Plan 2    <br />  __  Washington State Patrol Retirement System (WSPRS)        __ Plan 1  __  Plan 2    <br />  __  Judicial Retirement System (JRS)  <br />  <br />2.  Is the Contractor a retiree of a Washington State Retirement System?    __ Yes  __  No  <br />3.  Did the Contractor retire before age 65 using the 2008 ERF?      __ Yes  __  No  <br />  <br />I have verified the information above using MRV or by contacting DRS.  <br />  <br />COUNTY REPRESENTATIVE (Please Print):______________________________  <br />  <br />Signature:____________________________   Date:_____________________    <br />COUNTY RETAINS THIS FORM